Vos démarches administratives

Fiche pratique

Accord préalable de l'Assurance maladie

Vérifié le 08 juin 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

La prise en charge de certains actes ou prestations est soumise à l'accord préalable de l'Assurance maladie (branche maladie de la Sécurité sociale). Votre médecin, kiné, dentiste doit remplir une demande pour certains de ses actes. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. C'est à vous d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.

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En quoi consiste l'accord préalable de l'Assurance maladie ?

La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.

Quels sont les actes concernés par l'accord préalable de la Sécurité sociale ?

Les actes concernés sont principalement les suivants :

• Actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un certain nombre de séances
• Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
• Certaines pathologies inhabituelles
• Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation)
• Certains appareillages médicaux
• Certains examens et analyses de laboratoire
• Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km
• Transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier ou à certains examens prénataux

Comment adresser la demande préalable à l'Assurance maladie ?

Formulaire de demande

• Cas général
• Certains médicaments contre le cholestérol
• Certains actes de masso-kinésithérapie
• En cas d'urgence

En pratique, c’est le professionnel de santé consulté qui vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).

Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet.

Vous devez le compléter, puis l'envoyer au service médical de votre CPAM.

Où s’adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Vous devez joindre la prescription médicale ou sa copie pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :

• Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
• Transporteur sanitaire
• Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire
• Prestataire d'appareillage médicaux

C'est votre médecin qui effectue la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance maladie.

Dans certaines situations (exemple : rééducation de l'épaule), la prolongation des séances implique une demande préalable auprès de l'Assurance maladie.

C'est le masseur-kinésithérapeute qui procède à cette démarche.

Le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte.

Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « Acte d'urgence ».

Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ?

L'absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord.

En cas de refus de prise en charge, vous recevez une réponse écrite.

Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

Textes de référence

• Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-58

  Accord préalable concernant les actes réalisés en série (L162-1-7)

• Code de la sécurité sociale : articles L315-1 à L315-3

  Prestations subordonnées à accord préalable (article L315-2)

• Code de la sécurité sociale : articles D315-1 à D315-5

  Délai de réponse (article D315-5)

• Code de la sécurité sociale : articles R322-10 à R322-10-9

  Frais de transport subordonnée à accord préalable (R322-10-4)

Services en ligne et formulaires

• Demande d'accord préalable (Assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)

  Formulaire

• Demande d'accord préalable - Examens de biologie médicale

  Formulaire

• Traitement d'orthopédie dento-faciale - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste

  Formulaire

• Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin

  Formulaire

• Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable - Médecin (remplissage informatique)

  Formulaire

• Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste (remplissage informatique)

  Formulaire

• Demande d'accord préalable pour grand appareillage

  Formulaire

• Prescription médicale pour grand appareillage

  Formulaire

• Demande d'accord préalable de transport - prescription médicale de transport

  Formulaire

• Demande d'entente préalable pour un traitement d'assistance respiratoire de longue durée à domicile

  Formulaire

Et aussi

• Remboursement des soins par la Sécurité sociale

  Social - Santé

• Remboursement des frais de transports par l'assurance maladie

  Social - Santé

Pour en savoir plus

• L'accord préalable

  Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

• Nomenclature générale des actes professionnels en vigueur depuis le 11 mars 2005

  Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

• Soins et prothèses dentaires

  Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

© Direction de l'information légale et administrative

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Il est géré par les services de Liffré-Cormier communauté et déployé sur l’ensemble du territoire dont la commune de La Bouëxière.

C’est un Guichet unique de services proposant de l’information et un accompagnement des usagers par un agent formé pour les services suivants :

• Caisse d’allocations familiales (CAF),
• Ministères de l’Intérieur, de la Justice, des Finances Publiques,
• Caisse nationale d’Assurance maladie,
• Caisse nationale d’Assurance vieillesse,
• Mutualité sociale agricole,
• Pôle emploi,
• La Poste.

Permanences à La Bouëxière (2023-2024)

Les permanences se font à la mairie sur les créneaux suivant :

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• Mardi 14h – 17h30
• Jeudi 14h – 17h30

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D’autres créneaux sont disponibles dans les autres villes de Liffré-Cormier communauté. Pour plus d’information consultez le site www.liffre-cormier.fr